Come sospendere anticoagulanti senza correre rischi
Shock in pazienti anticoagulati
[Nel caso del paziente con fibrillazione atriale (FA) in questione, l’asportazione di una cisti branchiale cervicale non rientrerebbe tra le procedure a basso rischio emorragico e quindi la sospensione dell’acenocumarolo sarebbe giustificata; per quanto riguarda invece il rischio embolico, con i dati forniti non è possibile stabilire se si tratti di un paziente ad alto rischio e, di conseguenza, non possiamo valutare la necessità di una terapia ponte].
Un riassunto delle evidenze pubblicato nel 2017 nel bollettino di informazione farmacoterapeutica dell’INFAC(1) affronta la gestione dei farmaci cronici durante il periodo perioperatorio. Per quanto riguarda i farmaci antitrombotici, è indicato che deve essere fatta una valutazione personalizzata tra il rischio di sanguinamento se il farmaco viene mantenuto (rischio intrinseco del paziente più il rischio della procedura da eseguire) e l’aumento del rischio trombotico associato alla sospensione prematura del farmaco.
Nel documento si fa specifico riferimento all’indicazione della terapia ponte nei pazienti con FA anticoagulati con VKA, stabilendo che, sulla base delle nuove evidenze, la Commissione MAPAC (Miglioramento dell’Adeguatezza delle Cure e della Pratica Clinica) dell’Azienda Sanitaria Integrata Donostialdea (OSI) ha formulato nel 2016 le seguenti raccomandazioni relative alla terapia ponte:
Quali effetti può avere una persona che assume anticoagulanti?
Gli anticoagulanti orali diretti sono emersi come i farmaci che hanno cambiato la gestione del trattamento antitrombotico negli ultimi 15 anni. I loro vantaggi, come una modalità di anticoagulazione più amichevole e il minor rischio di sanguinamento, soprattutto cerebrale, hanno posizionato questi nuovi anticoagulanti come primo farmaco di scelta nelle due indicazioni più frequenti di anticoagulazione, la fibrillazione atriale e la malattia tromboembolica venosa. Tuttavia, non tutti i pazienti possono ricevere questi agenti, non tutti gli anticoagulanti orali diretti hanno le stesse caratteristiche e, soprattutto, non tutte le malattie con indicazione a un farmaco anticoagulante possono essere trattate con essi. Pertanto, è obbligatorio che tutte le facoltà coinvolte nella gestione di questi farmaci li conoscano a fondo, per decidere il trattamento migliore per il paziente. Questo position paper, redatto da un gruppo di esperti in anticoagulazione in Argentina, può aiutare il medico di medicina generale nell’uso quotidiano degli anticoagulanti orali diretti sulla base delle nuove evidenze e dell’esperienza di un ampio gruppo di professionisti. Il modo di rapportarsi al trattamento anticoagulante è cambiato negli ultimi anni. Anche i medici che lavorano con loro devono farlo.
Trattamento delle emorragie dovute alla terapia anticoagulante
Il warfarin e l’acenocumarolo (Neosintrom®) sono antagonisti della vitamina K che alterano la coagulazione impedendo la sintesi dei fattori procoagulanti II, VII, IX e X, dipendenti dalla vitamina K. Il warfarin ha un’emivita di 36-42 h e l’acenocumarolo di 8-11 h1. Il loro effetto anticoagulante si misura con i test del tempo di protrombina (PT) e del rapporto internazionale normalizzato (INR). Questi farmaci sono indicati con schemi posologici individualizzati per ogni paziente, con monitoraggio settimanale dell’INR, che è considerato nell’intervallo terapeutico con valori compresi tra 2-37.
Negli interventi chirurgici con un rischio moderato o elevato di sanguinamento, si raccomanda di sospendere il warfarin 5 giorni prima dell’intervento e l’acenocumarolo 2-3 giorni prima. Tuttavia, è necessario valutare preventivamente il rischio tromboembolico del paziente5.
Gli anticoagulanti orali più recenti comprendono gli inibitori diretti della trombina e gli inibitori del fattore X (Xa) attivato. Questi farmaci sono ora ampiamente utilizzati nella pratica clinica in quanto non richiedono un monitoraggio di routine dell’effetto anticoagulante, hanno un effetto anticoagulante prevedibile e un’efficacia simile a quella degli anticoagulanti classici12 . 12 Richiedono il monitoraggio solo in determinate situazioni cliniche, come emorragia acuta, sospetto di sovradosaggio o interventi chirurgici di emergenza/urgenti13.
Se assumo anticoagulanti, posso bere birra?
Il riassunto riporta le informazioni di uno studio retrospettivo(2) su pazienti consecutivi non ricoverati in terapia con OAC (483 pazienti; 21,5% OAC e aspirina; 1% OAC e clopidogrel) in cui sono state eseguite 1050 artrocentesi o infiltrazioni articolari (325 nei pazienti in trattamento con apixaban) senza interruzione della terapia e non si sono verificate complicazioni emorragiche durante un follow-up medio di 5 giorni.
Il Dynamed ES sulla gestione periprocedurale dei pazienti anticoagulati a lungo termine(3) indica che la terapia anticoagulante viene mantenuta quando il rischio tromboembolico supera il rischio emorragico della procedura.
Le risposte alle domande poste sono fornite solo a scopo didattico. L’obiettivo è quello di contribuire con informazioni che arricchiscano e aggiornino il processo.
